فهرست مطالب
اگرچه بازتوانی و بازسازی پس از آسیب رباط صلیبی قدامی (ACL) زانو یکی از اساسیترین مباحت توانبخشی است؛ اما هنوز هیچ اتفاقنظری در مورد بهترین راه برای توانبخشی بیمار پس از بازسازی رباط صلیبی قدامی (ACL) وجود ندارد. تحقیقات بسیاری نشان دادهاند که بازسازی پس از آسیب و جراحی رباط صلیبی زانو (ACL) بهسختی اتفاق میافتد، بهطوریکه 35-45٪ از بیماران پس از این آسیب توانایی بازگشت به ورزش نخواهند داشت. در این میان افرادی که میتوانند به ورزش بازگردند، 15٪ مستعد آسیب ثانویه ACL هستند و 30٪ از ورزشکاران جوانی که به ورزش بازمیگردند در دو سال اول، دچار آسیب مجدد میشوند. علاوه بر این، بعدازاین آسیب عوارض طولانیمدتی مانند آرتروز زانو نیز وجود خواهد داشت.
در سالهای اخیر بهمنظور پیشرفت نتایج بیماران، سعی شده است که روند بازسازی و توانبخشی پس از آسیب رباط صلیبی قدامی ACL بهینهسازی شود. یکی از حوزههایی که توجه تحقیقات محدودی را به خود جلب کرده و میتواند در بهینهسازی فرایند توانبخشی آسیب رباط قدامی زانو ACL مفید باشد، آبدرمانی است. آبدرمانی تنها به سبکهای مختلف شنا در توانبخشی اشاره نمیکند، بلکه شامل استفاده از یک محیط مبتنی بر آب برای اهداف درمانی در طول فرایند توانبخشی است. محیط آبی میتواند برای توانبخشی ورزشکاران پس از آسیبهای ورزشی بسیار مفید باشد. اثرات غوطهوری در آب به اصول بنیادی هیدرودینامیک مربوط میشود. درک این اثرات و خواص فیزیکی آب، مانند چگالی، وزن مخصوص، فشار هیدرواستاتیک، ویسکوزیته و شناوری، ممکن است به تیم پزشکی ورزشی کمک کند که با استفاده از این خواص به بهبود عملکرد بیمار پس از آسیب ACL کمک کنند. مزیت اصلی آبدرمانی در طی فرایند بازیابی عملکردی این است که میتوان فعالیتها یا تمرینات را زودتر از خشکی شروع کرد. این موضوع روند بهبودی را تسریع کرده و زمان کلی بهبودی را کاهش میدهد. این فعالیتها شامل تمرینات هدفمند برای توسعه یا حفظ سیستم عصبی عضلانی و قلبی عروقی (CV) با احتمال آسیب کمتر است.
اگرچه تحقیقات به طور تئوری ارتباط خوبی را میان تمرینات آبدرمانی و توانبخشی رباط صلیبی زانو نشان میدهند، اما این موضوع به طور عملی کمتر مورد بررسی قرار گرفته است. برخی تحقیقات فواید کوتاهمدت و بلندمدت ورزش در آب را در افراد جوان و مسن برای تقویت سیستم عصبی عضلانی و قلبی عروقی (CV) ارزیابی کرده است. علاوه بر این، یک بررسی سیستماتیک با مقایسه اثرات آبدرمانی و تمرینات مبتنی بر خشکی در افراد مبتلا به آرتریت نشان داد که درمان در آب از نظر نتایج عملکردی با تمرینات در خشکی قابلمقایسه است. برخی از محققین توصیه میکنند که زمانی که افراد قادر به تمرین در خشکی نیستند، فیزیوتراپی در آب بهعنوان جایگزینی برای فیزیوتراپی مبتنی بر خشکی استفاده شود. اگرچه آبدرمانی به طور منظم در طول فرایند توانبخشی پس از آسیب ACL استفاده میشود، اما تحقیقات منتشر شدهای وجود ندارد که کاربرد بالینی آن را نشان دهد. بهاینترتیب، ما در این مقاله تلاش خواهیم کرد تا شکاف بین تئوری و تحقیق را اندکی کمتر کنیم و به بررسی این مبحث بپردازیم.
استفاده از خواص منحصربهفرد آب میتواند جلسات توانبخشی را برای بازیابی عملکردی تسهیل کند. شش مزیت کاربردی عمده آبدرمانی عبارتاند از:
پس از آسیب و جراحی ACL زانو، حرکت زودهنگام مفصل برای اجتناب از انقباضات کپسولی، کاهش تورم و درد بسیار ضروری است و به نظر میرسد که بهدستآوردن دامنه اکستنشن کامل بهصورت غیرفعال و فعال زودهنگام، هیچ اثر نامطلوبی بر شلی مفاصل نداشته باشد. از طرفی بازیابی نامطلوب دامنه حرکتی مفصل میتواند بر مراحل پایانی توانبخشی تأثیر منفی بگذارد. استفاده از آبدرمانی میتواند به بهبود تورم مفاصل و دامنه حرکتی غیرفعال و فعال کمک کند. وقتی فردی در آب غوطهور میشود تحتفشار هیدرواستاتیک قرار میگیرد. این فشار به طور مستقیم با چگالی مایع (بهعنوانمثال، نیروی گرانش و عمقی که بدن در آن غوطهور شده است) متناسب است. این بدان معنی است که این فشار هیچ ارتباطی با وزن و شکل بدن افراد یا اندازه یا شکل ظرف (بهعنوانمثال، استخر شنا یا یک حوض آبدرمانی)، یا حجم آب ندارد، بلکه در درجه اول به عمق غوطهوری بستگی دارد. بهعنوانمثال اگر فردی در عمق 120 سانتیمتری غوطهور شود، تحت نیرویی نزدیک به 90 میلیمتر جیوه قرار میگیرد که کمی بالاتر از فشارخون دیاستولیک طبیعی است.
اگر فشار آب بالاتر از فشارخون دیاستولیک باشد، باعث جابهجایی مایعات در بدن میشود و این موضوع مایع را از مفصل خارج میکند و به بازگشت وریدی بهینه و تخلیه سیستم لنفاوی کمک میکند، در نتیجه میتواند به رفع التهاب و تورم کمک کند و آن را کاهش دهد و به طور مثبت دامنه حرکتی مفصل را افزایش دهد. بیومکانیک راهرفتن طبیعی نمیتواند بدون حرکت طبیعی یا بهینه مفصل اتفاق بیفتد، بنابراین رفع اختلالات در سریعترین زمان پس از جراحی برای بهبود اولیه راهرفتن بسیار ضروری به نظر می رشد.
غوطهورشدن در آب همچنین حساسیت به درد در ناحیه آسیبدیده را کمتر میکند، زیرا به دلیل بالارفتن آستانه درد که ممکن است به دلیل تحریک پایانههای عصبی حسی در پوست و سرریز حسی باشد، درک درد کاهش مییابد. بهاینترتیب، ممکن است در کنار کاهش تورم مفصل، دامنه حرکتی مفصل را نیز بیشتر از خشکی تسهیل کند و بازیابی دامنه حرکتی غیرفعال و فعال را سریعتر بهبود دهد.
بیمار معمولاً به دنبال آسیب ACL برای مدتی (اغلب حدود چهار هفته) نمیتواند به طور کامل وزن را روی پای آسیبدیده تحمل کند یا بدون عصا راه برود. به همین دلیل و برای محافظت از مفصل آسیبدیده، الگوهای راهرفتن معیوب در بیمار ایجاد میشود. الگوهای راهرفتن غیرطبیعی با ضعف مفاصل، کاهش عملکرد، عوارض بعد از عمل، از جمله آرتروز و در نتیجه رضایت پایین بیمار از نتیجه پس از جراحی همراه بوده است. بازیابی مجدد راهرفتن طبیعی در اوایل بعد از عمل جراحی اولویت اصلی فرایند بهبود عملکردی است.
خواص آب، بهویژه چگالی و شناوری، میتواند به حفظ و بهبود اولیه راهرفتن بهینه در بیماران دچار آسیب ACL کمک کند، زیرا اثرات گرانش را کاهش میدهد و امکان پیادهروی با فشاری کمتر از وزن بدن و را فراهم میکند و بارهای مفصلی را کاهش میدهد. چگالی نسبت بین جرم یک ماده (کیلوگرم) و فضایی که اشغال میکند (m3) است. چگالی آب در فشار 1 اتمسفر و 4 درجه سانتیگراد 1000 کیلوگرم بر مترمکعب است. بر خلاف باور عموم، چگالی متوسط بدن انسان، کمتر از آب است، اگرچه این میزان در افراد مختلف متفاوت است و مردان به طور متوسط از چگالی بالاتری نسبت به زنان برخوردار هستند. توده بدون چربی بدن که شامل استخوان، ماهیچه، بافت همبند و اندامها میباشد، دارای تراکم معمولی نزدیک به 1.1 است که این چگالی بیشتر از چگالی آب است، درحالیکه توده چربی که شامل چربی ضروری بدن بهاضافه چربی بیش از نیاز ضروری بدن است، دارای چگالی حدود 0.9.28 یعنی کمتر از چگالی آب است. رابطه بین چگالی آب و بدن انسان به این معنی است که فرد میتواند در آب شناور شود (اگرچه ورزشکاران با توده عضلانی بالا، ممکن است تمایل به غرقشدن شدن بیشتری داشته باشند). شناوری بهعنوان نیرویی رانشی به سمت بالا و در جهت مخالف نیروی گرانش، تعریف میشود. انسان با وزن مخصوص 0.97 زمانی به تعادل شناوری میرسد که 97 درصد از کل حجم بدن او در آب فرورود. همانطور که بدن بهتدریج غوطهور میشود، آب جابهجا میشود و نیروی شناوری ایجاد میکند و بهتدریج مفاصل غوطهور را تخلیه میکند. هرچه مقدار بیشتری از بدن در آب غوطهور شود، میزان فشار ناشی از وزن کاهش مییابد.
بنابراین، در مراحل اولیه دوره ریکاوری عملکردی پس از آسیب ACL، ابتدا باید راهرفتن را در استخر در اعماق مختلف آب (از عمیقتر به کمعمقتر) آموزش داد تا بتوان بخشی از وزن بدن را برای تسهیل بهینه حذف کرد. علاوه بر این، راهرفتن در آب میتواند چالشی برای پایداری و تعادل پویا باشد و میتواند به کنترل حرکات پویا در یک محیط امن کمک کند.
حفظ پارامترهای آمادگی جسمانی مانند حداکثر ظرفیت هوازی، آستانه اسیدلاکتیک و استقامت در دویدن در طول فرایند توانبخشی برای ورزشکاران ورزشهای استقامتی (بهعنوانمثال بازیکنان فوتبال) پس از آسیبهای طولانیمدت مانند آسیب ACL زانو بسیار ضروری است. تحقیقات اخیر نشان میدهد که بازیکنان حرفهای فوتبال شش ماه پس از آسیب ACL زانو همچنان کمبودهایی را در آمادگیهای جسمانی و تمرینات هوازی گزارش میکنند که نشاندهنده نیاز بیشتر به تمرینات هوازی برای بازیابی آمادگی سیستم قلبی و عروقی در طول فرایند بازیابی عملکردی پس از آسیب ACL زانو است. این تمرینات همچنین میتواند ابزار مفیدی باشد که به ورزشکاران آسیبدیده اجازه دهد تا تناسباندام و در نهایت عملکرد دویدن خود را حفظ کنند. برای مثال طی تحقیقاتی نشان داده شد که یک دوره ۲۲ماهه دویدن در آبهای عمیق بر روی 181 سرباز ارتش با آسیبهایی که آنها را از انجام تمرینات منظم تحمل وزن بازمیداشت، باعث شد تا حداکثر VO2 و عملکرد دویدن در آنها حفظ شود و بهبود یابد.
آب مقاومتی بیشتر از مقاومت هوا که در هنگام حرکت در خشکی تجربه میشود، ایجاد میکند. این مقاومت بیشتر نهتنها به دلیل چگالی آب بلکه به دلیل ویسکوزیته دینامیکی آن است. ویسکوزیته به اصطکاک سیالات در حین حرکت اشاره دارد. عضوی که نسبت به آب در حال حرکت است، در معرض اثرات نیروی های مقاومتی سیال به نام نیروی کشش قرار میگیرد. خواصی مانند ویسکوزیته و همچنین شناوری و چگالی آب باعث میشوند که تمریناتی مانند دویدن در آب عمیق یا دویدن روی تردمیل در آب (اگر با سرعت، شدت و عمق مناسب انجام شود) برای تقویت سیستم قلبی و عروقی فراهم شود.
توانایی سیستم عصبی عضلانی برای ایجاد ثبات دینامیکی مفصل و همچنین برای ایجاد نیروی محرکه بهینه ضروری است. به طور معمول، پس از آسیب ACL، بیش از حد روی بهدستآوردن حداکثر قدرت عضلانی تمرکز میشود، و توجه کمتری به توانایی مفصل برای ایجاد نیرو در سرعتهای بالا مبذول داشته میشود. به طور معمول، حدود 300 میلیثانیه طول میکشد تا سیستم عصبی عضلانی حداکثر نیروی خود را تولید کند. ازاینرو، توانایی تولید نیرو در حین انجام وظایف ورزشی سریع (حرکات انفجاری) ممکن است بیشتر به توانایی تولید سریع نیرو از سطوح پایین که نرخ رشد نیرو (RFD) نامیده میشود، وابسته باشد و نه حداکثر قدرت عضلانی! بهاینترتیب، به نظر میرسد نرخ رشد نیرو، جنبه مهمی از عملکرد عصبی عضلانی باشد و ممکن است در برنامههای توانبخشی در مراحل پایانی به بررسی بیشتری نیاز داشته باشد. از شواهد موجود، به نظر میرسد که نرخ رشد نیرو به طور مؤثر پس از آسیب و قبل از بازگشت ورزشکاران به عرصه مسابقات بهبود نمییابد. در طی مطالعهای نشان داده شد که فاکتور نرخ رشد نیرو شش ماه پس از آسیب ACL، در 30 درصد از بیماران، علیرغم بازیابی تقریباً کامل (97%) حداکثر قدرت بازکنندههای زانو، همچنان دارای کاستی بود.
علاوه بر نرخ رشد نیرو، توانایی تولید حداکثر قدرت در طی مهارتهای حرکتی پیچیده نیز برای عملکرد موفق ورزشی در بسیاری از ورزشها اهمیت زیادی دارد. توان مکانیکی معمولاً با نام نرخ انجام کار شناخته میشود و با ضرب نیرو در سرعت تعیین میشود. بهاینترتیب، حداکثر قدرت، نرخ رشد نیرو و سرعت بالا عناصر مهم عملکرد عصبی عضلانی هستند که باید پس از آسیب بازسازی شوند. قدرت بدنی تحتتأثیر عوامل متعددی از جمله قدرت عضلانی با سرعت آهسته، قدرت عضلانی با سرعت بالا، نرخ رشد نیرو، و هماهنگی عضلانی است. این مهم است که فرایند توانبخشی از روشهای ترکیبی برای توسعه قدرت بدنی استفاده کند، و این موضوع یعنی استفاده از تمرینات قدرتی و همچنین تمرینات پلایومتریک در کنار هم تا تمام عواملی را که ممکن است به قابلیتهای قدرت انفجاری کمک کنند، هدف قرار دهد.
تمرینات پلایومتریک اندام تحتانی معمولاً توسط ورزشکاران برای توسعه سرعت، قدرت و قدرت انفجاری استفاده میشود. این تمرینات شامل فعالیت کششی و قدرتی هستند. گزارش شده است که تمرینات پلایومتریک نسبت به تمرینات مقاومتی سنتی برای توسعه عملکرد انفجاری اندام تحتانی از مزایای بیشتری برخوردار است و میتواند به بهبود قدرت اندام تحتانی، افزایش آگاهی مفصلی و حس عمقی کمک کند. تمرینات پلایومتریک اغلب جنبه مهمی از تمرینات توانبخشی در مراحل آخر را تشکیل میدهد، یعنی زمانی که ظرفیت عملکردی لازم برای تحمل نیروهای بالا بازیابی شد. بااینحال، تمرین در آب و نیروی شناوری، میتواند حرکت روبهپایین (فرود) بدن را کنترل کند، در واقع در حدود 45 تا 60 درصد از نیروهای واکنشی زمین به هنگام انجام تمرینات پلایومتریک در آب کاهش مییابد. علاوه بر این، به نظر میرسد تمرین پلایومتریک در آب در مقابل خشکی باعث کاهش التهاب مفاصل و درد درک شده در ساعات و روزهای بعدی پس از تمرین میشود.
انجام تمرینات پلایومتریک آبی در آب تا ارتفاع کمر توصیه میشود؛ زیرا آب عمیقتر ممکن است کنترل و هماهنگی حرکت را مختل، و حفظ ثبات و تعادل در وضعیت عمودی را دشوارتر کند. بدیهی است که نیاز به استفاده از تکنیکهای مربیگری مناسب، مشاهده و در صورت امکان فیلمبرداری (با دوربینهای زیر آب) و ارائه بازخورد مناسب در مورد تکنیک وجود دارد.
